Ivan Ambrosiano[1]
Scarica: Prove di efficacia della supervisione in istituzioni socio-sanitarie
Riassunto
In questo articolo viene presentata un’esperienza di supervisione di gruppo con le Operatrici di una casa di riposo. Vengono discussi i concetti di formazione e supervisione e descritte le fasi dell’intervento con riferimenti agli obiettivi e alla tecnica. Infine, vengono presentati i risultati relativi alla verifica dell’efficacia dell’intervento, misurata con metodi quantitativi e qualitativi.
Summary
In this article an experience of a group supervision with care workers of a rest house is presented. The concepts of on-the-job training and supervision are discussed. Moreover, the phases of the intervention are described underlying their technical aspects and the goals to be reached. Finally, it is presented and discussed the evidence of the effectiveness of the intervention, measured with both quantitative and qualitative methods
Parole chiave: Supervisione, Istituzioni socio-sanitarie, Efficacia.
Key words: Supervision, Socio-medical institutions, Effectiveness.
Introduzione
Questo studio illustra i possibili metodi per verificare l’efficacia di un progetto formativo rivolto a una équipe di lavoro in ambito socio-sanitario. Nel caso specifico, si tratta di un percorso di supervisione al personale di una casa di riposo centrato sull’elaborazione dei vissuti rispetto agli utenti, all’istituzione e all’équipe stessa.
I parametri presi in considerazione sono stati molteplici al fine di ottenere un’analisi più completa possibile delle aree sulle quali si può intervenire e sui processi in atto. Gli strumenti utilizzati erano quindi di tipo quantitativo centrati sia sugli esiti che sui processi: i primi erano volti a misurare il Clima organizzativo e psicologico, lo Stress e il Burn-out; i secondi consistevano in questionari sul Clima di gruppo e sulla percezione dei processi. Infine è stato utilizzato anche un metodo qualitativo consistente in libere narrazioni sull’esperienza.
Lo scopo era di provare a fornire un’evidenza di efficacia in un campo di indagine nuovo, forse ancora in fase nascente. Esso può mutuare in parte teorie e tecniche, nonché strumenti, dalla ricerca sulle psicoterapie e dalla psicologia del lavoro, ma potrebbe anche sviluppare col tempo peculiarità proprie; una discussione su una pratica oggi molto attuale e discretamente diffusa, ma poco sistematizzata metodologicamente e epistemologicamente, può costituire il terreno per tali sviluppi, magari anche partendo da questa proposta.
La supervisione in casa di riposo
La supervisione in casa di riposo è il modo attraverso il quale è possibile fornire aiuto psicologico alle persone che lavorano con gli anziani; essa è un processo, veicolato da un supervisore, di condivisione dei pensieri e di donazione di senso agli eventi psichici che coinvolgono gli operatori, l’anziano e l’istituzione (Ambrosiano, 2008).
Di solito si parla di supervisione con gli operatori delle case di riposo soprattutto nella loro relazione con gli anziani, quindi i temi sono la sofferenza, la morte, il controtransfert degli operatori in senso ampio, nonché i fenomeni transferali (Ambrosiano, 2006) che vengono riprodotti nel campo del gruppo a partire dal caso discusso.
Ma oltre a questi aspetti che sono sempre presenti nel campo mentale di tali istituzioni, ci sembra che il lavoro che lo psicologo può utilmente fornire al personale delle case di riposo riguardi sempre meno la supervisione sui casi e sempre più una supervisione all’équipe. In questo senso forse non è possibile definire tale lavoro “supervisione” se intendiamo questo termine nell’accezione più classica, per cui bisognerebbe parlare di “formazione”. Sarebbe ovviamente una formazione diversa dalla formazione “informativa”, in quanto contempla sempre l’idea di promuovere l’autonomia, la gestione di sé nelle declinazioni individuali e gruppali, la capacità di comprendere e trasmettere fatti mentali e esperienze (Di Maria, Venza, 2002).
Formare, in questa accezione, significa anche orientarsi a – e farsi orientare da – un pensiero gruppale operando una mentalizzazione intesa come “capacità di simbolizzazione, di collegare i diversi problemi nei loro articolati livelli, a trame di pensiero aperte a nuove significazioni” (Corbella, 2003, p. 332). D’altronde si può intendere il lavoro di supervisione come attinente a “fatti psicodinamici legati al rapporto individuo/gruppo/istituzione che concernono l’identità personale e professionale” (Ruvolo, Di Blasi e Neri, 1995, p. 130).
Proponiamo di mantenere il termine supervisione se ci riferiamo non alla supervisione sui casi, che pure c’è stata in alcuni incontri, ma intendendo il nostro lavoro come supervisione con l’équipe sull’équipe, o anche come elaborazione del transfert istituzionale (Correale, 1999). Se vediamo gli obiettivi e le aree di lavoro concordati con le partecipanti, più avanti riportati, ci accorgiamo che solo uno su sei riguarda gli anziani, mentre tutte le altre attengono alla sfera personale e relazionale.
In altre parole potremmo concepire questo metodo di lavoro come il risultato e una risposta alla domanda di cura delle istituzioni geriatriche le quali, se pensate come processi dinamici viventi in lenta evoluzione, richiedono per se stesse una cura alla stagnazione del pensiero, esprimendosi – e offrendosi per la cura – con la parte più somatica e tangibile, ossia gli operatori, che praticano il lavoro più fisico con il corpo degli anziani (Ambrosiano, Pichler, 2008). Si tratta quindi di un vero percorso evolutivo che va dal corpo al pensiero, dalla somatizzazione alla mentalizzazione (Fasolo, 2007).
La ricerca-intervento
Riportiamo di seguito alcune riflessioni sulle tappe e sui risultati che hanno caratterizzato l’esperienza formativa svolta presso una casa di riposo in Veneto della durata di un anno.
L’analisi della domanda ha richiesto alcuni passaggi: dopo un colloquio con la Direzione, si è proceduto con un incontro in plenaria con le Operatrici al fine di presentare l’iniziativa e raccogliere le prime ipotesi sulle aree di lavoro.
In seguito sono stati somministrati 3 questionari[2]:
- M_DOQ, questionario che analizza il Clima organizzativo e il Clima psicologico (Majer, D’Amato, 2001);
- MBI, questionario classico che misura il Burn-out (Maslach, Jackson, 1993)
- le scale Sforzo e Depressione di un questionario sullo Stress (Di Nuovo et al., 2000)
I risultati di questa prima somministrazione, che riguardavano tutto il personale di assistenza, circa 40 persone, sono stati quindi presentati alla Direzione e alle Operatrici in una seconda plenaria, e con queste discussi e approfonditi. Viene quindi formato, su base volontaria, il gruppo di lavoro composto da 11 Operatrici provenienti da tutti e quattro i reparti della casa di riposo, viene fissato il calendario e vengono stabilite le regole di partecipazione a 20 incontri quindicinali della durata di 2 ore e mezza. Il gruppo è condotto da me con l’aiuto della psicologa interna con funzione di osservatrice.
Prendendo spunto dai risultati dei questionari relativi al gruppo di lavoro, estrapolati dai valori complessivi del campione, vengono individuate alcune criticità che diventano le aree di lavoro:
- lavorare su se stessi in termini di auto-conoscenza e di gestione delle emozioni
- migliorare la relazione con le ospiti
- migliorare la capacità di gestire i conflitti
- migliorare la capacità di lavorare in équipe
- migliorare le proprie competenze interpersonali e le capacità relazionali
- aumentare l’autonomia come capacità di organizzazione del lavoro e assunzione di responsabilità.
Per quanto riguarda la conduzione, si sono alternate fasi di lavoro destrutturato, in cui cioè si utilizzava il materiale liberamente proveniente dalle partecipanti, a fasi di lavoro strutturato in cui venivano proposte esercitazioni su specifiche aree di lavoro. Le fasi destrutturate hanno consentito di apprendere la gestione di ansia e frustrazione e l’elaborazione dei rapporti simbolici e reali esistenti fra di loro, verso l’istituzione, il ruolo e il lavoro, gli anziani, e naturalmente verso i conduttori. A volte ci siamo avvalsi di esercitazioni o giochi psicologici allo scopo di evidenziare alcune dinamiche o fenomeni e renderli pensabili.
Riportiamo ora i risultati dei questionari quantitativi somministrati prima e dopo l’intervento. Non ci siamo avvalsi di un gruppo di controllo, sia per motivi organizzativi ma anche per scelta, poiché non si tratta di una ricerca che utilizza un paradigma sperimentale, bensì di una ricerca-intervento, esplorativa, in cui ci interessava capire meglio cosa facevamo e come.
Questionari di esito
M_DOQ
Il lavoro di gruppo ha inciso su tutte le scale del Clima psicologico, lasciando pressoché invariate le scale relative al Clima organizzativo.
In particolare, l’unica scala che aumenta nel Clima organizzativo riguarda la chiarezza dei ruoli e dei compiti e la portata del ruolo rispetto alle attese dell’istituzione (Job description). Tutte le altre scale, che hanno a che fare con gli aspetti più propriamente organizzativi e istituzionali, come il sistema di incentivazione o il dinamismo (inteso come la propensione all’innovazione) non cambiano (né potevano cambiare) attraverso un lavoro di questo tipo.
Invece il lavoro di gruppo ha inciso su tutte le scale del Clima Psicologico. In particolare, i valori più alti rispetto alla misurazione iniziale si trovano nelle scale:
- Team: coesione di gruppo e disponibilità a collaborare per raggiungere obiettivi comuni;
- Job involvement: coinvolgimento nel lavoro e nella organizzazione, ossia indica il grado di partecipazione attiva e propositiva verso l’istituzione;
- Autonomia: autonomia e responsabilità nella organizzazione del lavoro, ossia la sensazione di poter esercitare l’iniziativa individuale organizzando il lavoro in modo autonomo assumendosene la responsabilità;
- Libertà: libertà di manifestare le proprie idee e i propri sentimenti, siano essi positivi o negativi, sia con i colleghi che con i superiori.
Queste ultime due scale erano tra le più basse in assoluto nella prima misurazione; i valori di tutte e quattro queste scale risultano aumentati in modo statisticamente significativo[3].
MBI
Il questionario sul Burn-out è composto da tre scale: Esaurimento emotivo (EE), Depersonalizzazione (D) e Realizzazione personale (RP). Il Burn-out è presente se si riscontrano valori alti nelle prime due scale e bassi nella terza. Nel gruppo si riscontrano in fase iniziale valori medi nelle tre scale.
Dopo il lavoro di gruppo, mentre EE e D rimangono invariate, si nota un notevole aumento, statisticamente significativo, della RP, che da media diventa alta: ciò indica un incremento della sensazione di competenza e un alto desiderio di successo sul lavoro.
STRESS
Infine, si nota un miglioramento anche nelle scale dello Stress, relative allo Sforzo e alla Depressione. In entrambe le scale i punteggi diminuiscono dopo il lavoro di gruppo raggiungendo livelli pressoché minimi. Tale diminuzione è statisticamente significativa.
Processi e narrative
In itinere sono stati utilizzati altri strumenti che indagano i Processi e il Clima del gruppo di lavoro, per cui all’inizio, a metà e alla fine del ciclo di incontri sono stati proposti:
- un questionario sul clima del gruppo percepito dalle partecipanti (McKenzie, 1997)
- un questionario sulla percezione di fenomeni e processi del gruppo (Schein, 1992, modificato da Vezzani)
- una libera narrazione sul significato di tale esperienza. La consegna prevedeva che le operatrici scrivessero dei pensieri sul senso della supervisione fino a quel momento.
Per quanto riguarda il questionario sul Clima del gruppo, le Operatrici hanno valutato il gruppo, alla fine del percorso, come molto Coinvolgente e per nulla Conflittuale: sono risultati statisticamente significativi i cambiamenti nelle tre somministrazioni per molti item, in particolare c’è un netto incremento dell’Interesse reciproco e una riduzione dell’Ansia.
Dal questionario sui Processi emerge la percezione di una buona distribuzione della Leadership e un buon grado di utilizzo delle Risorse, e una ottima partecipazione nei Processi decisionali. Gli item risultati statisticamente significativi nelle tre somministrazioni riguardano l’aumento della Chiarezza degli scopi, l’aumento della Fiducia e del senso di Appartenenza, e un crescente utilizzo delle Risorse del gruppo.
L’analisi delle narrazioni evidenzia vari movimenti: innanzitutto, un uso crescente di pronome gruppale NOI a fronte di una diminuzione dell’uso dell’IO; tale bilanciamento è un indicatore di Coesione.
Inoltre, l’analisi dei termini utilizzati, poi accorpati in cluster, evidenzia un aumento di aggettivi e sostantivi di carattere positivo rispetto all’esperienza (tranquilla, aiutata, esperienza positiva; armonia, riflessione, fiducia). I verbi più frequenti sono: maturare, riflettere, esprimersi.
Riportiamo a scopo esemplificativo alcune narrazioni; le prime due si riferiscono alla fase centrale, le altre a quella finale.
Sto cercando di imparare ad ascoltare e non sempre a raccontare e raccontarmi anche se a volte mi rendo conto della fatica che devo fare per non intervenire. Nel gruppo escono rabbia, emozioni, desideri, proposte, delusioni, è uno spazio dove ci si rilassa e si dimentica quello che c’è da fare dopo. Nel lavoro, dell’esperienza de gruppo, mi sembra di portare maggiore tolleranza. In questo periodo penso di lavorare con maggiore entusiasmo, ci sono stati momenti in cui contavo le ore che mi mancavano per finire il turno… Ho abbastanza fiducia delle persone che frequentano il gruppo, credo nei cambiamenti penso che quando si riescono ad esprimere dei sentimenti, poi si sta molto meglio; nel gruppo escono diversi tipi di sentimenti. Rimane il senso di colpa per i giudizi dati nei confronti degli altri, abbiamo sempre tanto da fare per migliorare noi stessi. Sono emerse delle emozioni importanti.
Ho capito che è bello avere un buon gruppo di lavoro. Dobbiamo anche compromessi per fare lavoro andare a buon fine. E’ bello sentire gli idee de gli altri e conoscere le carattere di ogni uno che così nostro modo di lavoro vada meglio. Venire qui ogni martedì mi viene come una curiosità e come sempre pensare a una cosa positiva che non arriva mai alla fine.
Bella esperienza. Dire, sentire, dare e ricevere consigli, esperienze, problemi, rabbie per me è stata una cosa molto di aiuto. Se nella vita incontri problemi dove non puoi reagire da solo è molto bello avere coraggio e persone di cui puoi fidarti e raccontare quello che ti pesa. Sentirti sentita, aiutata e incoraggiata, e avere possibilità di fare uguale è una bella cosa che ti può capitare. Tutto sommato è andato benissimo. Come abbiamo detto nessuno e niente non è perfetto.
Il gruppo è giunto al termine con risultati positivi da parte di tutti i membri. E’ stata un’esperienza che ci è servita per meglio conoscere sia gli altri che noi stessi. Abbiamo avuto l’opportunità di discutere circa gli argomenti che più ci interessavano senza vincoli e senza paura di essere criticati per ciò che si diceva. Credo che ciò che abbiamo “costruito” in questi 20 incontri ci potrà essere molto utile anche in futuro. Nel momento del bisogno sapremo sicuramente con chi poter confidarci per trovare il conforto necessario per poter andar avanti in modo positivo sia nel lavoro che nella vita di tutti i gironi.
E’ stata un’esperienza abbastanza completa mi ha aiutato ad avere più sicurezza in me, essendo una persona insicura e avendo paura di parlare sbagliato agli occhi degli altri in mezzo a questo gruppo mi sono sentita (affermata) ascoltata aiutata rassicurata. Ho avuto anche dei giudizi negativi che però mi hanno fatto crescere e che ho avuto molto piacere di averli ricevuti. Spero che le persone di questo gruppo mi abbiano conosciuto per quello che sono e che abbiano fiducia in me. Mi aspettavo un aiuto più da voi fin dall’inizio, nel come ci vedevate, in che maniera risolvere certi problemi ma forse quello che ho capito ora l’aiuto viene da dentro di noi e insieme a noi.
Come ulteriore prova di efficacia soggettiva è stato proposto alle Operatrici un questionario sul raggiungimento degli obiettivi, sulle caratteristiche del gruppo di lavoro e sul gradimento. Gli obiettivi erano quelli individuati all’inizio degli incontri e tutti vengono considerati raggiunti in grado medio-alto.
Per quanto riguarda le caratteristiche, ne sono state proposte 8 e veniva chiesto, in una scala da 1 a 10, quanto fossero presenti nel gruppo: tutte le caratteristiche raggiungono punteggi alti, in particolare l’Utilità, la Valorizzazione dei partecipanti e la Libertà di esprimere idee e opinioni.
Infine, anche il gradimento generale è risultato molto elevato.
Tutti i risultati raggiunti sono stati confermati nel follow-up effettuato a sette mesi di distanza.
Conclusioni
I risultati dei questionari mostrano un cambiamento in molte aree critiche, come il Team, la Libertà, l’Autonomia, ma anche il coinvolgimento nel lavoro (Job involvement).
Il Burn-out è diminuito nella misura in cui è aumentata notevolmente la Realizzazione personale sul lavoro. Forse la mancata diminuzione delle altre scale potrebbe indicare che un livello medio di burn-out è fisiologicamente presente nei lavori di aiuto, senza essere necessariamente considerato indice di malessere.
Lo Stress, che non era elevato, è diminuito fino a livelli minimi.
Gli obiettivi iniziali sono stati raggiunti e il gruppo di lavoro è stato valutato come molto utile; il gradimento generale è risultato decisamente elevato.
Da quanto narrato dalle operatrici, si evince che l’esperienza è servita a conoscere meglio se stesse e le altre con modi e tempi diversi da quelli consentiti durante il lavoro quotidiano; è servita a comprendere meglio i problemi di ognuna ma anche quelli comuni a tutte, ampliando le possibilità di trovare da sé soluzioni adeguate. Si è creato un legame forte tra le partecipanti che consente loro di capirsi e di aiutarsi nel lavoro quotidiano, trovando nella collega sostegno e collaborazione: alla fine del lavoro di gruppo le operatrici sentivano di aver creato una cultura diversa da quella dominante, un linguaggio che le accomunava rendendo immediata fra loro la comprensione nella vita di reparto. Nelle operatrici si avverte maggiore sicurezza e tranquillità sul lavoro, e disponibilità verso gli anziani. Pare acquisita una migliore capacità riflessiva e di comprensione degli eventi psichici e relazionali che riguardano se stesse e gli altri.
Da alcuni risultati si potrebbe anche ipotizzare che anche in questo tipo di gruppo siano attivi i fattori terapeutici presenti nei gruppi terapeutici, come l’Autorivelazione, la Coesione, l’Insight, l’Universalità, ma questa ipotesi richiederebbe ulteriori studi e diversi metodi.
Lo scopo di questa esperienza era propriamente, e principalmente, di svolgere con correttezza un lavoro di supervisione che risultasse utile alle Operatrici e all’istituzione; a questo abbiamo voluto provare a aggiungere un primo tentativo di verifica dell’efficacia, utilizzando vari metodi sia quantitativi esito/processo che qualitativi, in modo che anche questo tipo di attività, molto diffusa (non solo) tra gli psicologi gruppisti, inizi a trovare una validazione scientifica.
La mancanza di un gruppo di controllo limita la portata scientifica di questo studio, anche se la significatività statistica di alcuni cambiamenti e il loro mantenimento nel tempo indicano che l’efficacia di questo tipo di intervento è sostenibile. Questo ci ha incoraggiati a proseguire l’esplorazione di questa pratica per cui sono attualmente in corso altre esperienze simili in cui si utilizzano nuovi e più completi strumenti.
Bibliografia
Ambrosiano I. (2006). Fenomeni transferali nei gruppi di supervisione, in Braidi G., Cavicchioli G. (a cura di), Conoscere e condurre i gruppi di lavoro. Esperienze di supervisione e intervento nei servizi alla persona. FrancoAngeli, Milano.
Ambrosiano I. (2008). La supervisione gruppoanalitica con gli operatori, in Nicolini C., Ambrosiano I., Minervini P., Pichler A., Il colloquio con l’anziano. Tra psicoterapia e supervisione nelle istituzioni. Borla, Roma.
Ambrosiano I., Pichler A. (2008). Caratteristiche dinamiche dell’istituzione casa di riposo, in Nicolini et al. (op. cit.).
Correale A. (1999). Il campo istituzionale. Borla, Roma.
Di Maria F., Venza G. (2002). Il gruppo di formazione, in Di Maria F., Lo Verso G., Gruppi. Raffaello Cortina, Milano.
Di Nuovo S., Rispoli L., Genta E. (2000). Misurare lo stress. FrancoAngeli, Milano.
Fasolo F. (2007). Psichiatria senza rete. Cleup, Padova.
Majer V., D’Amato A. (2001). Majer-D’Amato Organizational Questionnaire. Unipress, Padova.
Maslach C., Jackson S. (1993). Maslach Burnout Inventory. OS, Firenze.
McKenzie R. (1997). Psicoterapia breve di gruppo. Erickson, Trento, 2002.
Ruvolo G, Di Blasi M., Neri E. (1995). Il gruppo come strumento psicosociale, in Di Maria F., Lo Verso G., La psicodinamica dei gruppi, Raffaello Cortina , Milano.
Schein E.H. (1992). Lezioni di consulenza. Raffaello Cortina, Milano.
[1] Psicologo Psicoterapeuta, Gruppoanalista, Socio ASVEGRA e COIRAG.
[2] Nota metodologica: i questionari utilizzati, pur molto utili, appaiono oggi datati in confronto ai più recenti strumenti che misurano lo stress e il benessere organizzativo, non ancora disponibili nel 2007. Del questionario di Di Nuovo sono state scelte solo due scale sia per non appesantire la somministrazione già impegnativa, sia perché le altre scale apparivano ridondanti con gli altri strumenti.
[3] Dato che i soggetti sono pochi, è stato utilizzato il Test di Wilcoxon (p<0.05).