Stefano Alba
Scarica l’Articolo in Word (comprensivo del commento di Paola Marinelli)
Parlare di soldi non sta bene. Questa è la prima scoperta che ho fatto iniziando a pensare questo intervento. Il tema del denaro nella psicoterapia incontra in letteratura una scarsa attenzione e, quando trattato, lo è in maniera superficiale e a volte ambigua. In riferimento alla psicoterapia psicoanalitica già nel Semi (1989), manuale per eccellenza, risulta evidente quanto sia scarso il dibattito sull’argomento: poche righe.
L’unico testo italiano sul tema è di Pani e Boeris (Pani, tra l’altro, è un collega della COIRAG) e presenta una panoramica delle ricerche sulle questioni dell’onorario in psicoterapia. Il dato che emerge con più chiarezza è quanto sia difficile per gli psicoterapeuti parlare di soldi: pur essendo la nostra una pratica professionale del denaro, se ne parla poco e in termini piuttosto ambigui, in alcuni casi ipocriti. Il denaro sembra essere un tabù e, anche se lo maneggiamo quotidianamente, c’è un generale imbarazzo a parlarne: gli autori suggeriscono che, come per il sesso, per i soldi ci sia un tabù che affianca curiosità, ambiguità e ipocrisie.
Cominciando proprio dall’ipocrisia, due anni fa, durante una supervisione per un gruppo terapeutico appena costituito da me e un altro collega, il supervisore ci chiede: “Ma voi fate le fatture?”. Questa intervento nasce da quella domanda che è stata una fortuna perché, subito dopo averlo chiarito ai membri del gruppo, un paziente ci ha posto lo stesso quesito. Invece di essere presi alla sprovvista potevamo sentirci assestati in un paradigma che iniziava a sostanziarsi. Dopo molti anni di formazione e varie supervisioni, con diversi supervisori, per la prima volta mi veniva fatta questa richiesta, una questione con un evidente rimando clinico da noi ipocritamente e convenientemente trascurato.
Fermandoci poi a riflettere sulla questione: tra i pazienti del gruppo vi era Giulia che aveva in corso un processo per esercizio abusivo di professione; Franco che lavorava clandestinamente nella sua cantina come meccanico; e Fabiola che, terminati gli esami, non riusciva a conseguire la laurea. Anche i terapeuti, come i pazienti, rischiavano di ritrovarsi in una condizione di “clandestinità”. Il pagamento, infatti, è il vincolo economico, e quindi sociale, del rapporto terapeutico e se la terapia per i pazienti si può pensare come il luogo in cui riflettere e imparare a gestire i vincoli delle realtà (interne, esterne), che succede se il terapeuta truffa?
Ora, la questione “fattura” possiamo pensarla ipocritamente come un problema mio e del mio collega, ma in realtà è piuttosto solito nella nostra professione. Ripensando alle nostre terapie, a partire dalla prima in cui siamo stati pazienti, quante volte la fattura non è stata data?
Altra declinazione della stessa questione è l’idea di un possibile “sconto” saltando qualche ricevuta: magari il paziente è giovane e guadagna poco e questa sembra una soluzione a portata di mano con reciproco vantaggio. Il problema, riflettendoci, è che questo propone una dimensione fondativa del rapporto basata su un codice affettivo mafioso, endogamico, che protegge le finanze del paziente e del terapeuta ponendosi fuori dal codice sociale.
Tornando al gruppo, dopo due anni di lavoro regolarmente fatturato, Franco lavora per la prima volta come dipendente, in regola sotto ogni aspetto, e pensa a sé come a un futuro imprenditore; Giulia, anche lei ora impiegata regolarmente, ha quasi terminato il procedimento giudiziario a suo carico e la sua vita va prendendo nuove configurazioni con la possibilità di confrontarsi con un sociale non più vissuto in termini eversivi; Fabiola è concretamente più vicina ad una tesi di laurea che si sta smontando di significati simbolici all’interno di un codice affettivo, per essere intesa in termini più concreti come un attestato necessario perché lei possa svolgere il lavoro che le piace e per cui ha acquisito competenze. Per la maggioranza dei partecipanti, la terapia e il passaggio al gruppo hanno dato la possibilità di uscire da strategie eversive e clandestinità.
E allora, dopo aver confessato e riparato i miei “peccati di ipocrisia”, posso riflettere meglio su quanto incontrato in questa mia ricerca teorica confrontandolo con la mia pratica clinica.
Questioni caratteristiche dell’onorario
Capitandomi di lavorare spesso con le famiglie, ricordo, nel corso di una seduta, di un padre, testimone di Geova, che spiegava, in maniera molto onesta, la sua preoccupazione per il figlio che aveva deciso di non abbracciare la religione dei genitori: “Sa dottore, il problema non è tanto la delusione quanto il terrore: per qualunque cosa, noi abbiamo la possibilità di rivedere sulla Bibbia cosa è giusto e cosa è sbagliato. Per le nostre scelte e per le nostre azioni noi abbiamo sempre un testo a cui riferirci: come farà Davide senza avere un codice di riferimento? Quello che c’è fuori non è chiaro”. Aggiungeva poi di sapere che la religione può essere una gabbia ma che, comunque, tutti siamo in una gabbia.
L’iniziale imbarazzo per questo mio intervento, oltre ai peccati già confessati, aveva un’altra ragione: il mio sentirmi eretico perché non corrispondo pienamente a quella che credevo la “giusta regola” in termini di ortodossia. Di fronte alle molte domande e a quel sottile senso di inquietudine che accompagnano la nostra pratica, può emergere il desiderio di un testo sacro cui conformare e appoggiare il nostro lavoro, per rassicurarci attraverso verità assolute, di scuola, intese poi acriticamente come codici comportamentali universalmente validi e capaci di acquietare quei dubbi. Al contrario, abbiamo la possibilità e il dovere di una continua tensione, cercando di proporre al paziente codici di senso chiari e condivisibili, che tengano conto nella clinica della realtà umana delle due persone, paziente e terapeuta, impegnate in quel lavoro e in quella relazione.
Rispetto all’onorario, la scelta più ortodossa, è quella di codificarlo in termini rigidi, attribuendone il senso ad un lavoro sulla motivazione del paziente: anche la letteratura riflette questo atteggiamento, passando da un iniziale ed esclusivo focus di interesse sul paziente, ad una più recente apertura sul terapeuta e sui fatti della coppia terapeutica.
L’evidenza empirica degli studi fin qui compiuti, risulta essere che il vantaggio più ovvio dato dalla presenza dell’onorario è il fatto di motivare il terapeuta ad essere diligente e svolgere un buon lavoro (Pani). L’onorario, garantendo una tranquillità economica, permette inoltre al terapeuta di vivere una serie di sentimenti legati al ricevere e possedere denaro quali l’aumento dell’autostima, la conferma della propria produttività e del proprio status. Supportando la soddisfazione del terapeuta, il denaro favorisce una maggiore probabilità per i pazienti di ricevere un buon servizio (la soddisfazione dei fruitori di un servizio è legata a quella di chi lo offre) sia per questioni motivazionali (principalmente del terapeuta) che per la chiarezza che introduce nella relazione, limitando distorsioni legate alla natura dell’incontro. Vediamo alcune domande “salienti”.
Si paga se non si viene?
Fondare il rapporto su questa regola prevede di mettere in conto anche le sedute saltate, indipendentemente dalla motivazione, e, a conferma di questa posizione sempre si propone la motivazione del sostegno alla continuità della cura a fronte di eventuali resistenze del paziente. Molto meno frequente, è invece la dichiarazione chiara sulla necessità di un reddito mensile fisso per il terapeuta che parla del “tempo comunque riservato” al paziente, come di qualcosa che sfiora il metafisico, ricco di rimandi simbolici. Pur concordando sulla coesistenza di molteplici piani simbolici, colpisce quanto venga trascurata la “concretezza della persona” del terapeuta.
In letteratura si incontrano due posizioni: addebitare sempre e comunque la seduta o prevedere una serie di eccezioni (avvisare per tempo, gravi motivi, ecc.); ciò che più colpisce, non è tanto la differenza tra le due scelte, quanto le motivazioni addotte: tra i sostenitori della posizione più ortodossa (nonostante il rimando all’ortodossia sia da verificare visto che Freud non era poi molto ortodosso) il sacrificio nel pagamento (che per gli autori dovrebbe essere sufficientemente consistente) favorirebbe una maggiore motivazione alla terapia, che il paziente così intende come una delle cose più importanti della sua vita (Menninger 1958). Langs (1974), pur avendo una posizione più flessibile, invita ad utilizzare le malattie manifestate nel corso della terapia, come mezzi per esprimere fantasie inconsce connesse a conflitti intrapsichici o resistenze. Ancora, la Furlong (Pani 1999) afferma che, senza il pagamento, la seduta saltata si trasforma da “perduta” a “perdibile” e che solo il denaro può sostituire il posto vuoto lasciato dal paziente e permettere una successiva analisi dei conflitti sottostanti.
Di nuovo, colpisce che sia assolutamente trascurabile l’utilità, per il terapeuta, di addebitare le sedute perse, anche, se vogliamo, in termini controtransferali, mentre tutto sembra giocato in funzione di una migliore conoscenza di sé da parte del paziente.
Altri autori, su una diversa posizione, propongono come discrimine l’avvisare per tempo o valide ragioni per l’assenza. Allen (in Pani 1999) suggerisce che il pagamento o il non pagamento rappresentino situazioni diverse per pazienti diversi e, piuttosto che definire una regola fissa (operando così per una riduzione di variabili), suggerisce di ragionare sul diverso significato che il medesimo vincolo può avere per pazienti diversi pur nella stessa situazione.
Nella mia esperienza, tornando al gruppo di cui sopra, ho scelto di esplicitare in maniera molto chiara i termini economici del contratto, senza ricorrere a dimensioni motivazionali: nel gruppo si paga una quota fissa mensile e l’analogia molto concreta è con la palestra o con il nuoto libero dove, avendo un numero fisso di posti disponibili, non posso introdurre che quel numero di persone: si paga mensilmente il proprio posto nel gruppo a meno di sospensioni concordate. La decisione di stabilire una quota fissa, descrive meglio la natura del contratto ma è una preferenza assolutamente personale.
Nel lavoro individuale, per ragioni, situazioni e tempi di inizio diversi delle terapie, posso invece parlare di due tipi di esperienza: sulla totalità dei miei pazienti per una metà mi sono trovato a definire un contratto meno flessibile (si paga comunque quando non si viene), mentre per l’altra metà, succede che, avvisando per tempo (almeno un giorno), si concorda un eventuale recupero o non si paga. Nel comunicarlo ai pazienti ho sempre parlato in termini più economici che motivazionali: il secondo tipo di accordo prevede che, se avvisato per tempo, ho modo di organizzare diversamente il mio tempo.
Visto che molto si dice sulla motivazione del paziente, sulla continuità e sulla possibilità di lavorare e interpretare le resistenze, ho l’occasione di confrontare questi due campioni che, pur casualmente, sembrano un dispositivo preparato apposta per un esperimento cui questo lavoro mi ha portato. Da un punto di vista generale, dividendo i pazienti nelle due categorie e facendo una valutazione della continuità riscontrata nelle terapie, posso dire di non avere differenze significative: valutando la presenza da 1 a 5 ho praticamente la stessa valutazione (4,2 vs. 4,4) con una presenza leggermente superiore per la seconda categoria: significativo… al di là di ogni ortodossia! Riguardo la possibilità di riflettere sulle ragioni dell’assenza e su eventuali resistenze, non ho mai trovato differenze legate al vincolo nel pagamento: anche con i pazienti che se avvisano non pagano, si può utilmente ragionare su motivazioni e resistenze. Nel tempo, mi sto orientando maggiormente per il secondo tipo di vincolo, per quanto pensi che, in alcuni casi, possa essere utile stabilire il primo tipo di contrattualità: anche qui credo rimanga tuttavia indispensabile poter fare sempre una valutazione clinica che tenga conto del paziente e del tipo di intervento proposto.
Ettore è un ragazzo di 21 anni, viene da un paese del Molise e nel suo trasferimento a Roma per gli studi universitari ha un esordio psicotico. La lacerazione è sul transito da una cultura contadina alla metropoli, da un mondo semplice e piuttosto chiuso ad un altro ricco di infiniti stimoli, possibilità, minacce. Il paziente vive a Roma in una casa con altri studenti ma in altri momenti torna in famiglia per preparare gli esami; il mio obiettivo è di avvicinare i due mondi e rendere possibili le connessioni tra essi. Propongo una terapia con incontri settimanali, la gestione dell’onorario è per me necessariamente flessibile come flessibile è la sua presenza: in alcuni periodi è necessario che torni in famiglia ma, aver incontrato i genitori, e aver avviato con lui un processo di recupero del valore delle sue origini, che prima erano violentemente disprezzate in omaggio al nuovo mondo, fa sì che il suo essere in famiglia si configuri come una parte del progetto terapeutico. Ovviamente dal Molise è impossibile pensare ed una continuità delle sedute e l’accordo sul pagamento prevede che, se condivisa, la sua assenza non comporta il pagamento della seduta. Qui la flessibilità tiene conto delle necessità di vita del paziente e dell’obiettivo dell’intervento terapeutico che è di rendere abitabili i due mondi e permettere al paziente di transitare dall’uno all’altro senza strappi violenti.
Debito in terapia
Un’altra questione frequentemente discussa è quella del debito in terapia: se un paziente vive delle difficoltà economiche che rendono impossibile il pagamento dell’onorario, come regolarsi? In letteratura anche qui ci sono due posizioni: una rigida che prevede la sospensione o la conclusione della terapia; una flessibile che prevede la possibilità di fare credito al paziente nell’attesa che la sua situazione finanziaria migliori. A sostegno della prima vi è l’idea che il credito concesso provochi una dimensione di debito psicologico da parte del paziente o, al contrario, il sentimento di essere speciale; entrambi questi sentimenti andrebbero a muovere dimensioni narcisistiche controproducenti nella dinamica relazionale. Nella mia esperienza questa posizione, e il rischio proposto, mi sembra siano stati disconfermati dal tempo: credo infatti sia possibile adottare una dimensione di flessibilità dato un tempo di conoscenza all’interno del rapporto terapeutico.
Katiuscia ha 30 anni, dalla separazione dei genitori vive con il padre e la sorella, ricopre il ruolo lasciato dalla madre e provvede emotivamente ed economicamente alle necessità del padre, spesso disoccupato, e della sorella più piccola. Dopo circa un anno di lavoro matura una buona consapevolezza di sé e decide di andare a vivere da sola; questo riapre alla possibilità di vivere relazioni sentimentali e di recuperare un rapporto con la madre fino ad allora colpevole di aver lasciato il padre e le figlie. L’autonomia ha quindi un grande valore per Katiuscia ma anche dei “costi” che il suo stipendio a fatica sostiene; la paziente propone allora di sospendere la terapia perché non può garantire una continuità di pagamento e l’idea di un debito con me, per lei che ha invece mantenuto il padre, sembra insostenibile. Propongo invece di poter godere di un credito, rimandando il pagamento quando questo è possibile. La questione del debito nella relazione di accudimento è centrale nella storia di Katiuscia che si è sentita in colpa, in debito verso i suoi genitori, per essere la figlia non voluta, nata per un errore, causa delle successive difficoltà della coppia e anche per questo costretta poi a proporsi in modo riparativo nel ruolo di mamma. Adesso può tornare ad essere figlia e impara a chiedere un po’ di più, come può accettare di chiedere a me, all’interno di un rapporto di cura, la partecipazione ad uno sforzo in ragione di una responsabilità progettuale condivisa. Per diversi mesi questo suo sentirsi in debito è oggetto di un utile lavoro, in una terapia, che dopo altri due anni è arrivata alla conclusione: senza debiti, ma con la condivisione importante di nuove progettualità che vedono all’orizzonte il matrimonio con il compagno con il quale ormai convive da un anno.
Ripenso a Giulia che ha costruito la sua storia di vita in una modalità eversiva, fino all’esercizio abusivo della professione, per evitare il confronto con un sociale vissuto in termini estremamente minacciosi. Ora che faticosamente la dimensione narcisistica si apre all’alterità ha un problema molto concreto: l’azienda per cui lavora chiuderà e ha di fronte la minaccia della disoccupazione. Per questo parla di una sospensione della terapia anche perché non ce la farebbe a continuare senza pagare: il suo “errore” per il quale sarà processata impone che lei debba pagare e che non abbia sconti.
Anche qui, dopo tre anni di lavoro, propongo che il nostro incontro abbia alle spalle una storia sufficiente a garantire la costruzione di una reciprocità per cui posso condividere la sua difficoltà economica, rimandando il pagamento, nella condivisione di una responsabilità sul suo progetto. Rimane il pagamento come vincolo sociale fondativo del rapporto, ma questo sociale si può umanizzare in virtù di una costruzione comune.
La dimensione dell’etica deve intervenire nel nostro lavoro e nel modo in cui pensiamo le relazioni; in tal senso più che di debito si può parlare del dono come scambio che comporta un’eccedenza di senso, fondativa di una dimensione di coesione sociale e di reciprocità.
La reciprocità non è data, è piuttosto un raggiungimento; penso ad una terapia interrotta precocemente in cui ho proposto troppo presto una dimensione di reciprocità e la flessibilità nel pagamento non si poteva ancorare a questa dimensione: in quel esperienza ho perso la paziente e due mesi di compenso, forse per un eccesso di oblatività.
Per tutti la stessa tariffa?
Un’ultima questione potrebbe riguardare il tema della flessibilità dell’onorario. Di nuovo due posizioni, una di coerenza e omogeneità assoluta, l’altra di maggiore flessibilità. A sostegno della seconda, per cui si possono ipotizzare nella tariffa delle scale variabili che tengano conto delle realtà economiche dei pazienti (Erle 1993 in Pani) vanno garantite delle condizioni.
Per poter portare avanti questa seconda linea, che personalmente preferisco, il terapeuta deve poter essere in grado di tollerare un approccio di questo tipo: la ricerca evidenzia ad esempio come gli psicoterapeuti che non hanno come unica fonte di reddito la psicoterapia nel privato siano più tranquilli su questa dimensione e riescano a gestirla meglio. Il terapeuta deve poter essere onesto con sé stesso e valutare se può sostenere questa variabilità. Questo risulta essere più difficile agli inizi della professione, quando la propria identità professionale e il proprio reddito dipendono molto dal singolo paziente. Nel procedere dei nostri percorsi è necessario però avere come orizzonte la possibilità di imparare sempre meglio a valutare e gestire variabili, anche e soprattutto quando queste riguardano la persona del terapeuta.
Come suggeriscono Lo Verso e Lo Coco (2007): “Garantire trasparenza ed “oggettività” alle pratiche psicoterapeutiche rappresenta oggi un valore etico sia verso la comunità scientifica e professionale, sia verso i pazienti che necessitano di psicoterapie meno autoreferenziali e più centrate sui bisogni terapeutici della persona”.
In questo è necessaria l’esplicitazione e la valutazione clinica delle variabili in atto, con una verifica della coerenza tra il dispositivo di cura e le realtà delle persone impegnate in essa. Ripensare a ciò che è bene e ciò che è male nel nostro lavoro, ci dà la possibilità di ancorarlo ad una dimensione etica, posizione garantita dalla coerenza tra l’impostazione filosofica e la costruzione e gestione dei dispositivi terapeutici (Pontalti, 2007).
Rendere ostensibili le pratiche e, dal confronto, cercare di padroneggiare le nostre esperienze, è quanto ha mosso questo lavoro in cui ho tentato di rivedere la questione dell’onorario, come parte del dispositivo terapeutico, evitando di riferirmi a ortodossie o consuetudini di scuola, ma cercando di tenere presenti contemporaneamente i diversi piani in essere e annotare le difficoltà che ne derivano, tenendo sempre conto del significato possibile di ogni atto terapeutico, in ogni relazione terapeutica, per ogni coppia paziente-terapeuta.
Bibliografia
Langs R. (1974). La tecnica della psicoterapia psicoanalitica. Bollati Boringhieri– Torino 1979
Lo Coco G., Lo VersoG., (2007). Riflessioni etiche sulla valutazione in psicoterapia. AP Magazine, Maggio 2007
Menninger K. (1958). Teoria della tecnica psicoanalitica. Bollati Boringhieri – Torino 1973.
Pani R., Boeris E. (1999). La questione dell’onorario in psicoterapia psicoanalitica. Rassegna di studi e ricerche. Piccin Nuova Libraria – Padova.
Pontalti C. (2007). Etica e Psicoterapia. Paradosso o vincolo? Un percorso per la clinica. Terapia Familiare – N° 83
Semi A.A. (1989). Trattato di psicoanalisi. Cortina – Milano
Commento alla relazione “Il valore della psicoterapia: vincoli economici tra paziente e terapeuta”
discussant Paola Marinelli
Nell’interessante,quanto stimolante contributo di Stefano Alba,viene esplorato il variegato mondo della psicoterapia psicoanalitica contemporanea,affrontando il tema della cura,da un vertice insolito: la dimensione del pagamento dell’onorario e della sua fatturazione.
La legge n°56 del 18 febbraio 1989,sull’Ordinamento della professione (art.23), l’art. 3, che subordina la psicoterapia ad =una formazione, nonché il DPR n°633/72, sanciscono in modo inequivocabile,che “lo psicologo pattuisce nella fase iniziale del rapporto quanto attiene =al compenso professionale …..” ed è obbligato alla fatturazione di tale compenso.Questa la norma ,quanto a ciò che poi accade nella realtà quotidiana, la relazione del collega,offre un’ampia possibilità di riflessioni, considerazioni e valutazioni personali sull’applicazione e l’=20osservanza della norma stessa che attengono alla persona del terapeuta.
Sappiamo bene come l’idea di attribuire al pagamento, una valenza terapeutica, derivi dalla teoria psiconalitica classica; all’inizio della mia formazione ero sinceramente convinta della veridicità assoluta di questo postulato;ora mi ritrovo molto più d’accordo con quanto precisato da Menninger (1958),il quale sostiene che il paziente fruisce dei servizi professionali del terapeuta,per un determinato periodo di tempo: in tal senso l’onorario è indispensabile per il corretto funzionamento del setting.In questa ottica ritengo,pertanto, che la psicoterapia non abbia tratto vantaggio da una sorta di aura di “onnipotenza” nella quale il narcisismo di alcuni psicoanalisti l’ha avvolta, contribuendo a farla definire “la pratica del denaro”. Trovo irritante e fuorviante tale definizione, in quanto ritengo piuttosto che la nostra professione possa essere considerata “ la pratica del denaro”, nella misura in cui lo sono tutte le altre. Non ci verrebbe mai in mente di andare da uno specialista, piuttosto che da un avvocato e, perché no,dal parrucchiere e non pagare per la sua prestazione professionale o di negoziare la parcella! Cosa accade allora tra paziente e terapeuta?
Viviamo in un momento storico e politico nel quale le leggi interne alla società capitalista hanno pervaso ogni aspetto dell’esistenza sociale. Scrive Joel Kovel (1986): “qualsiasi cosa accada in una società viene selezionata ed istituzionalmente avvallata a seconda della misura in cui essa è coerente con la modalità prevalente di produzione sociale”. Ciò non è un mistero; quello che non si comprende è come mai la gente non se ne renda conto. Il mistificare le cose ha come fine quello di rafforzare la modalità prevalente di organizzazione sociale. In questa ottica il costituirsi di un punto di vista esclusivamente psicologico sulle difficoltà che la gente incontra,rappresenta un modo di mistificare la realtà sociale. La conversione della lira in euro e l’assoluto non controllo di questo passaggio,ha condotto a farci divenire tutti più poveri. La portata del problema è troppo vasta per consentirci di andare al di là di qualche pennellata, ma sappiamo come lo psicoterapeuta si muova sempre al confine tra conosciuto e ignoto in quanto ogni paziente, è parte dell’esistere umano: se lo psicoterapeuta “deve sottomettere la sua scienza e la sua conoscenza al paziente e non il paziente ai suoi paradigmi di pensiero”(R.Menarini,C.Pontalti 1986), se non esistono vincoli a priori da far rientrare in un protocollo, anche il vincolo dell’onorario, non può essere definito a priori. E allora quale decisione prendere? Ma soprattutto come gestirla nel corso della terapia?
In buona sostanza credo che ci si venga a trovare di fronte a due nobili intenti, non sempre facilmente conciliabili:
1)da una parte il desiderio di aiutare il paziente, di stabilire con lui una buona relazione attraverso la quale costruire un progetto terapeutico utile a promuovere la trasformazione di quegli aspetti interni della sua narrazione, causa del suo malessere;
2)dall’altra il legittimo desiderio di trarre profitto da quello che a tutti gli effetti si connota come un lavoro: un lavoro ad alta responsabilità etica, ma pur sempre un lavoro.
Un problema non da poco, quindi, come considerare tutto il ventaglio di possibilità che si aprono all’interno della relazione e del contratto terapeutico, che oscillano nel tentativo di trovare un equilibrio tra i due intenti su menzionati. Infatti, se prevale il primo, la tendenza è quella di venire incontro alle esigenze del paziente,in termini di orario e di onorario; se prevale il secondo, la posizione è più netta. Questo è l’orario e questo l’onorario: prendere o lasciare.
Ma sappiamo bene come la nostra mente, spesso davanti a situazioni che esigono una scelta decisa e definitiva, spesso tenda a “sottrarsi” cercando mediazioni e soluzioni che si configurino come alternative possibili, che tengano dentro tutto; Michel Balint nel 1949, metteva la condotta dell’analista nella situazione psicoanalitica, al primo posto nel campo della ricerca per la nostra futura teoria. Dunque, al pari di altri autori, considerava l’influenza del fattore personale nella cura analitica in rapporto sia con le condizioni di setting esterno, concordato tra paziente e analista, sia con l’assetto interno di quest’ultimo, in riferimento al suo carattere e al suo stile personale (E. Bichi 2003). Pertanto, se consideriamo le caratteristiche di personalità così come la capacità di modularle durante l’esercizio del lavoro terapeutico come delle variabili importanti nella gestione del contratto terapeutico, ci troviamo di fronte un panorama molto vasto.
E veniamo quindi al modo di affrontare il nodo più significativo evidenziato nella relazione di Stefano Alba: lo sconto.
Il concetto di sconto, inutile a dirsi, è strettamente connesso con quello di fattura: ridurre l’onorario, spesso coincide, infatti, con l’eliminazione o la riduzione della fatturazione. “Inevitabile” forca caudina per non sbilanciare i due piatti della bilancia.
Ma ciò comporta il venire meno al rispetto della norma!
La mia mente corre, ed i pensieri si affastellano ………..Mi chiedo: ma non è quello che accade nei confronti della credenza religiosa?
Personalmente ho avuto una formazione cattolica, sono stata praticante e non, in fasi diverse della vita.
Attualmente il desiderio di sopranaturale, di mistico è molto forte, ma lo è altrettanto il mio pensiero laico, che non ha mai condiviso la posizione della Chiesa nei confronti di temi sociali importanti come la legalizzazione dell’aborto, l’utilizzo delle cellule staminali, l’eutanasia ecc. vivendo i suoi interventi trancianti ed ipocriti, come pesanti ingerenze nella vita di uno Stato laico.
Anche qui due possibilità solo apparentemente conciliabili: seguire il bisogno, l’ istinto, cercare, trovare e prendere ciò che mi serve ignorando le prescrizioni, ignorando tutto ciò che non mi corrisponde, operando in sostanza una scissione;
oppure essere coerenti, rinunciare alle mie necessità spirituali e prendere le distanze in modo netto.
Penso che molti si possano ritrovare in questi pensieri.
In alcuni momenti è più facile scegliere la prima possibilità cercando e trovando mille giustificazioni, le stesse che fanno dire che in questo Paese non è garantita un’uguaglianza di opportunità che questo non è più uno Stato di diritto! Sono sempre gli stessi a pagare le tasse! E che tasse! Quasi il 50% su ogni parcella! Tassa o pizzo? Che si fa? Si decide di prendere in carico solo pazienti che possono pagare un congruo onorario? O prendere in carico anche chi ha un lavoro precario? Chi guadagna mille euro al mese? Chi ne guadagna seicento….
La stessa parcella? La stessa fattura?
Può accadere di giungere ad un compromesso: ribellarsi nei confronti di una norma che appare iniqua, nella convinzione di andare incontro alle necessità dell’utenza, salvaguardando anche le proprie.
Nella relazione si parla di “modalità mafiosa”: ho provato un motto di ribellione leggendolo!
“Il pensare mafioso fonda una realtà dogmatica, simbolicamente non trasformabile, celebra la liturgia della non parola……..concede un eccesso di forza che si esprime attorno a nuclei di significato che riguardano…..il rapporto tra individuo e sociale”(G.Lo Verso 1998)
Non sarà che questo momento storico che stiamo vivendo, s’insinua, ci penetra inesorabile come un gas venefico, trasformandoci tutti in portatori sani di codici mafiosi?
Bibliografia
Bichi E. La persona dell’analista durante il lavoro analitico, in Rivista di Psicoanalisi
anno XLIX-n°4 ottobre/dicembre 2003 Borla,Roma
Koel J.L’industria americana della salute mentale, in Psicoterapia e Scienze Umane, AnnoXX-n°4,1986-FrancoAngeli, Milano
Lo Verso G.(a cura di) La mafia dentro, FrancoAngeli,Milano, 1998
Menarini R., Pontalti C. Il set familiare, in Psicoterapia e Scienze Umane, AnnoXX-n°4,1986-Franco Angeli Milano
Pani R.,Boeris E. La questione dell’onorario in psicoterapia psicoanalitica, Piccin Nuova Libraria P.p.A., Padova, 1999.